Aanvraagformulier SchuldhulpSupport/SchuldhulpScan

Stap 1: Persoonsgegevens

Stap 2: Leefsituatie

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Aantal kinderen
Samenlevingsvorm *
Alleenstaand Samenwonend Gehuwd
vorm *	Geen Geregistreerd partnerschap Gemeenschap van goederen Huwelijkse voorwaarden
Partner gegevens:
Naam (Voor- en Achternaam) *
Geboorte datum (dd-mm-jjjj) *
Kinderen *
Geen kinderen Wel kinderen

Stap : Kinderen

Voor en achternaam kind 1
Geboortedatum kind 1
Voor en achternaam kind 2
Geboortedatum kind 2
Voor en achternaam kind 3
Geboortedatum kind 3
Voor en achternaam kind 4
Geboortedatum kind 4
Voor en achternaam kind 5
Geboortedatum kind 5
Voor en achternaam en geboortedatums van volgende kinderen

Stap 3: Schuldsituatie - traject

Totaal bedrag schulden *
Bijlage toelichting: Totaal bedrag schulden
Situatie
Geen traject Minnelijke Schuldhulpverlening Natuurlijke Personen (MSNP) Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) Beschermingsbewind
Is de MSNP/WSNP opgezegd of dreigt dit?
Ja Nee

Stap 4: Financieel overzicht schulden

Stap 5: Gegevens Schuldhulpverlener

Naam
Straat en nummer
Postcode
Plaats
E-mailadres
Telefoonnummer

Informatieverstrekking
Hoe wordt u op de hoogte gehouden van het schuldhulpverleningstraject?

Hoe vaak heeft u contact met uw schuldhulpverlener?

Hoe is de bereikbaarheid van de schuldhulpverlener?

Heeft u inzicht in uw bankrekeningen en zo ja, hoe?

Vaste lasten
Worden de vaste lasten betaald?

Ontvangt u betalingsherinneringen?

Bent u recentelijk afgesloten van gas, water, electra, telefoon, internet, TV?

Dreigt er afsluiting van nutsvoorzieningen?

Krijgt u voldoende leefgeld?

Wordt kwijtschelding aangevraagd voor lokale heffingen (indien van toepassing)?

Wordt de hoogte van de toeslagen gecontroleerd?

Stap 6: Schulden

Omschrijf hoe de schulden zijn ontstaan

Hoe hoog zijn de schulden momenteel?

Bijlage voor 'Hoe hoog zijn de schulden momenteel?'
Heeft u een overzicht van de schulden?
Zijn er nieuwe schulden bijgekomen?
Zijn er betalingsregelingen die u zelf heeft afgesloten?
Krijgt u nog brieven van deurwaarders, incassobureau's of advocaten?
Heeft u een dagvaarding ontvangen of lopen er procedures voor de rechter?
Is er een aanvraag faillissement gedaan?
Executiemaatregelen
Is er beslag gelegd op uw inkomen?	ja nee
Is er beslag gelegd op uw inboedel?	Ja Nee
Is er beslag gelegd op uw auto?	Ja Nee
Is er beslag gelegd op uw woning?	Ja Nee
Is er beslag gelegd op uw bankrekening?	Ja Nee
Is er beslag gelegd op uw toeslagen?	Ja Nee
Zijn er overheidsvorderingen gedaan?	Ja Nee
Dreigt er gijzeling?	Ja Nee
Zijn er andere executiemaatregelen?

Stap 7: Begeleiding

Wordt u begeleid bij het inrichten van uw financiën?
Wordt u begeleid op maatschappelijk of sociaal vlak?

U vraagt de volgende dienst aan
Schuldhulpscan of Schuldhulpsupport
Schuldhulpscan Schuldhulpsupport
* verplichte velden

Regel uw schulden